진 료 의 뢰 서			진료의뢰 : Tel : 010-000-1234 팩스: 02-720-7378 대표전화/24시간 응급실 : 1577-1987 홈페이지 : www.seran.co.kr 검진센터 : 02-737-0186
수 진 자 인적사항	성 명		주민등록번호
	주소
	전화번호		휴대폰번호
상 병 명
수진자상태 및 진료의뢰	1.투여약물: Algiron (사용량 ) midazolam (사용량 ) profopol(사용량 ) 2.환자 병력 : DM( ) HTN( ) CVA( ) 3.내시경 소견 : site size 4.기타 소견 :
의뢰병원	병 원 명			의뢰의사
	전화번호			면허번호
	병원주소			진료의뢰일	년 월 일
정보공개 동 의 서	본인은 상기 진료의뢰서를 작성한 의사에 한하여 인터넷 ,우편, 팩스, 이메일, SMS 등의 방법을 통해 진료정보를 조회 및 회신하는 것에 동의합니다. 20 년 월 일 성명 : (서명) 관계:
진료신청	해당진료과		예약일 20 년 월 일 시 분
	지정의사명		찾아가는곳		본관 지하2층 원무 접수데스크

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